直肠前突是女性便秘的一个重要原因 ,常合并直肠粘膜内脱垂。好发于女性经产妇。我院自2004年到2010年收治55例直肠前突的患者，采用直肠前壁内痔切扎术加粘膜柱状缝合术联合肛管后内括约肌切断扩肛术治疗，疗效满意，报告如下：

　　1临床资料

　　55例患者均为女性，年龄35-65不等。均有生育史。病程3-30年。均有排便困难，排便不畅，排便不尽，肛门部有异物感。出现便意时，站立位则感觉里急后重，改为蹲位便意反而减轻或消失，需用力努挣或手助排便。直肠指检可扪及直肠前壁呈囊袋状突向阴道。排粪造影显示直肠前突有钡剂潴留。轻度 13例 ,中度 19例 ,重度 23例。12例合并直肠粘膜内脱垂 ,4 6例合并混合痔。非手术治疗 2月以上无效。

　　2治疗方法

　　2.1术前准备术前1d晚口服20%甘露醇溶液250mL,随后饮温开水500~1000mL,手术前排空大便。备皮。

　　2.2麻醉 骶麻或腰麻。

　　2.3皮肤常规消毒，铺巾，肛门内用碘伏棉球消毒，阴道内同样用碘伏棉球消毒后，截石位5点或7点肛缘皮肤做小切口，先将内括约肌下缘及外括约肌皮下部挑出切断，并且充分扩肛四指。

　　2.4用弯止血钳夹直肠阴道隔薄弱区的内痔基底部，7号丝线做“8”字缝扎，剪去扎线以上的组织，留残留线。

　　2.5弯止血钳夹直肠阴道隔薄弱区的直肠黏膜，沿止血钳以2-0号铬制肠线自齿线上0.5cm起向上纵行连续缝合黏膜及肌层，直至耻骨联合水平，与直肠纵轴平行。缝合时注意保持下宽上窄，使折叠组织呈塔形，以免在上端形成黏膜瓣。缝合时左手食指必须置入阴道后壁作引导，不使缝线穿通阴道隔，间距适中，直到凹隐消失。

　　2.6术后处理 术后常规给予预防感染、口服缓泻剂如麻仁丸、便后肛泰栓纳肛换药处理。术后辅以饮水、饮食、心理调节、养成良好的排便习惯及动作、加强体育锻炼等综合治疗。

　　3结果

　　病人住院7-14天。术后无出血，无感染，无肛门狭窄，无肠瘘。术后随访1-2年，所有病人排便困难症状缓解。排便较术前顺利。肛门坠涨感明显减轻。直肠指诊肛管压力较术前明显降低。直肠袋状凹陷消失。排粪造影直肠前突较术前明显改善。

　　4讨论

　　直肠前突是指排便时直肠前壁成囊带状突向前方超过0.6 cm以上，而造成排便困难的一种疾病，又称直肠前壁膨出。系女性最常见的出口梗阻性便秘，以排便困难、便后不尽感及肛门下坠感[1]等为主要临床表现，部分患者需用手压会阴或阴道后壁协助排便。多见于经产妇，未经产女性发病少，多与局部发育及长期不良排便习惯有关；男性偶发，多见于前列腺手术摘除者。直肠前突单独存在较少，多合并其它类型的出口梗阻性便秘及肛门疾病。由于直肠前壁、直肠阴道隔和阴道后壁变薄弱形成直肠前壁突向阴道，故排粪时，直肠内压转向阴道而非肛门，致使粪便积存于前突囊腔内而不易排出，而常出现排便困难、排便不尽感、肛门处梗阻感、肛门及会阴坠胀疼痛等症状。当排便用力停止后，粪便又被“弹回”直肠内，排便不净感迫使患者用力努挣，从而导致直肠前突逐步加深，从而形成恶性循环。同时由于病人的肛裂，混合痔等肛周疾病形成和存在长久刺激肛门内括约肌，导致内括约肌肥厚痉挛，造成肛管功能性缩窄，加重了直肠前壁膨出而产生一系列症状，多经保守治疗效果不佳，最终采用手术治疗。手术修补已成为目前临床上有效治疗中、重度直肠前突的主要手段，经直肠修补对中青年女性容易接受。经直肠修补，而且可以处理并存在的肛管直肠疾病（直肠前脱脱垂、混合痔、肛裂等等），所以更值得选择。Mellgren等[2]综述四篇文献，44% ～69%患者术后排便困难消失。Block[3]主张只要有直肠前突存在，有无症状均应采取手术治疗，因为此病为进行性的，最终必将出现症状；Vamdam等[4]也认为轻度直肠前突也应手术治疗。目前手术方式分为经直肠修补、经阴道修补、经会阴修补以及两种入路术式联合应用。各种手术方式都有其优缺点，但是直肠前突引起的出口梗阻型便秘是多因素所致的复杂性的病理改变，单个病理改变很少。其手术成败的关键在于直肠前突正确的定位，全面了解可能同时存在的各种盆底薄弱引起的功能性出口梗阻并加以相应的处理。对于合并直肠黏膜内脱垂、内套叠、耻骨直肠肌肥厚等兼症者，常常使手术治疗的效果得到不同程度的影响。因此单一的手术方式并不能解决问题，而需要联合的手术方式来处理。由于排便困难，长期刺激内括约肌的收缩，使内括约肌处于失缓状态，肛管内压增高。因此在修补的基础上加内括约肌的切扩术。内痔的缝合切扎及直肠前壁粘膜的柱状缝合，消除了直肠下端排便时形成的囊袋状结构，加强直肠阴道膈的薄弱区，重构了直肠中下端的解剖结构。结扎后形成的瘢痕，加强了前壁粘膜的粘连固定，从而对直肠前壁薄弱区起到了修补、加强、固定作用。从根本上消除薄弱区的目的。同时在肛门后方行内括约肌切断术及扩肛术，解除了肛门后方对排便的阻力。恢复正常排便的用力方向，使大便正常排出。本法采用内痔的缝合切扎及直肠前壁粘膜的柱状缝合加内括约肌切断术及扩肛术，该术式操作简便、创伤小、痛苦轻、术后恢复快；同时可解决部分直肠黏膜脱垂及内痔。患者易于接受。疗效满意。

　　[1]王强，王元和主编。肛肠外科学[M]。北京；人民军医出版社，1998.232。

　　[2]Mellgren A,Anzen B,Nilsson BY,et al.Results of rectocele repair:a prospective study[J]. Dis Colon Rectum,1995,38:7.

　　[3]Block IR.Transrectal repair of rectocele using obliterative suture[J]. Dis Colon Rectum,1986,29:707.

　　[4]Vamdam JH, GinaiAZ, Gosselink MJ, et al.Role of defecography in predicting clinical outcome of rectocele repair[J].Dis Colon Rectum, 1997, 40:201.